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华山感染疑难病例唯一的真相澎湃在线 [复制链接]

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原创华山感染

本期导读

前前后后三个不同的诊断,到底哪一个才是疾病的“元凶”?

年9月,在家人的陪同下,64岁医院门诊,因为近四天来他感到畏寒、发热,还咳嗽个不停。他原以为就是简单的“感冒、咳嗽”,去医院挂两天水就能快速好转,没曾想医生指着自己的肺部CT片子解释:“你看这里,这是右肺中下的位置,看到了吗?有很多个团片状的白影,肺门和纵膈也有多个肿大的淋巴结。目前考虑是肺部感染,你得住院治疗。”

血常规示白细胞数正常,T-SPOT阳性(A孔16,B孔>20)。纤维支气管镜,肺泡灌洗液未见明显异常。予拉氧头孢+左氧氟沙星+阿奇霉素经验性抗感染,治疗似乎起效了,江伯体温降至正常,但仍有咳嗽、咳痰等症状,胸部CT病灶较前无明显变化。

真相A

隐球菌?

为了找寻到底是什么病原体在“作祟”,年10月27日,医院行肺穿刺,病理会诊考虑为“真菌性肉芽肿性炎,形态可符合隐球菌”。临床诊断江伯患了“肺隐球菌病”,予氟康唑0.4gqdpo抗感染。治疗后江伯症状好转,体温又正常,更令江伯及家人欣喜的是,年11月27日复查胸部CT示病灶变小了。

不料,12月江伯再次出现低热,查胸部CT,结果又让江伯一家紧张起来,肺内病灶明显较前增多、增大。医生推断:是否有可能合并了别的细菌感染?鉴于此考虑,医生将用药方案调整为大扶康+头孢地尼,体温便也控制住了。出院后江伯继续口服大扶康抗隐球菌治疗,医院随访,胸部CT未见病灶明显扩大。

本以为病情已经得到了有效控制,年5月江伯再次出现胸闷,发热,并且胸闷逐渐加重,感觉呼吸都愈发吃力,体温波动于38~39℃,咳多量白色痰。医院查胸部CT示右胸腔大量积液,鉴于前期病史,考虑是否为真菌感染复发,继续予氟康唑抗真菌治疗,胸腔引流约ml*色澄清液体。

明明给予了针对隐球菌的治疗,病情一再反复,到底是不是“肺隐球菌病”呢?医生也不禁产生了怀疑。眼看江伯症状明显加重,便医院行进一步诊治。

家属带着江伯立即启程,来到了我科*玉仙教授的门诊室,*教授复查隐球菌凝集试验,结果却为(-),但结核的检查T-SPOT.TB却是阳性(A孔>80,B孔>),CRP>mg/L,血沉91mm/h。

*教授心生疑问:江伯肺部穿刺病理提示隐球菌,如果真是肺隐球菌病,那么血乳胶凝集试验结果理应是阳性,有极少部分患者因抗原变异可呈阴性。回看这一路抗真菌治疗效果其实并不理想,肺部病灶未曾有过明显缩小,肺隐球菌病的诊断还得打个问号,真正的病原体极有可能另为他物。遂将江伯收入病房。

真相B

结核分枝杆菌?

入院后,主诊医师王新宇立即与江伯及家属沟通,予B超定位局麻下胸腔穿刺术+置管术,不仅可以缓解积聚的胸腔积液对肺部呼吸造成的负担,抽出的胸腔积液更是诊断病原体的重要“物证”。

胸腔穿刺术示意图

行胸水T-SPOT.TB,浆膜腔积液常规,细菌,结核,真菌培养。胸水T-SPOT.TB:(阳性),阴性对照孔:35,抗原A(ESAT-6)孔:98,抗原B(CFP-10)孔:,阳性对照孔:(正常),高度指向结核感染。

另一方面,还需要再次确认江伯当初肺穿刺病理诊断是否为隐球菌,家属以及医院积极配合,顺利取回江伯的肺穿刺标本再次请我院病理科会诊:银染阴性,抗酸染色阳性,发现少量短小的分枝杆菌。再加上胸水T-SPOT的阳性结果,临床推翻了之前“隐球菌病”的诊断,拟诊断为“肺结核、结核性胸膜炎”。

年6月21日行胸部CT,并开始予异烟肼0.6gqd,利福平0.45gqd,乙胺丁醇0.75gqdpo,吡嗪酰胺0.5gtidpo,阿米卡星0.6gqd,莫西沙星0.4gqd六联抗结核治疗,同时给于强的松20mgbidpo促进胸水吸收,防止胸膜粘连。

年6月21日胸部CT

但江伯仍感到胸闷气促,在胸外科协助下,行胸腔闭式引流术,经引流后江伯的胸闷气促明显缓解,年6月27日拔除引流管,闭合胸腔。继续予抗结核治疗。年7月7日停阿米卡星,改为HRZE+莫西沙星口服治疗,并于7月11日出院回家休养。

7月25日至8月4日,江伯在医院继续抗结核治疗,并行右侧胸腔穿刺术,发现仍有渗出性胸水,查抗酸杆菌四次均为阴性。与此同时,6月我院胸水的培养报告:分枝杆菌培养阳性,为排除耐药结核的可能,进行分子测序和鉴定。

结果让人意外,分子测序竟鉴定检出鼻疽诺卡菌!

真相C

诺卡菌?

新的怀疑对象的出现,让*教授静下来再重新梳理江伯的病程,列出诸多疑点:

第一次外院诊断肺隐球菌病,诊断依据是肺穿刺病理会诊考虑“真菌肉芽肿性炎,形态可符合隐球菌”,并开始了肺隐球菌病的治疗。然而,隐球菌感染很重要的一个诊断依据是隐球菌荚膜多糖抗原阳性,以及墨汁染色下见到“隐球菌”本尊。当时并未检测抗原,也有可能医院不能进行该项检查。江伯至我院检测结果为阴性,虽然病理观察形态疑似隐球菌,但并不能确诊。此后大扶康的治疗效果不佳,也再次提示我们感染病原另有他物。

墨汁染色下,肺隐球菌的典型“容貌”

第二次诊断时,肺部CT提示江伯肺部病灶增多、变大,并伴有大量胸腔积液,至我院门诊查血结核T-SPOT.TB强阳性,炎症指标升高,胸水结核T-SPOT.TB检测也为阳性,我们再次把他第一次在外院行的肺穿刺病理借至我院病理会诊,“银染阴性,抗酸染色阳性,发现少量短小的分枝杆菌”,甚至胸水的培养报告“分枝杆菌培养阳性”,这从临床表现、免疫学指标、病理学、病原学等全方位提供诊断依据:肺结核、结核性胸膜炎。但是就是,为什么抗结核治疗无效呢?

临床所有的诊断都是为了针对性地有效治疗,如果治疗无效,一来要追问是否有病原耐药的情况,二来要反问我们的诊断是否正确?

基于此,既是为了鉴定耐药的情况,也是为了再次明确病原,进行了分子测序,结果却回报了第三种病原:鼻疽诺卡菌。该菌种已显示出对第三代头孢菌素类耐药的特征,还常常对亚胺培南耐药。如果病原真的是鼻疽诺卡菌,倒可以解释前面所有的曲折和“假象”。

诺卡菌属通常呈现为纤细的丝状革兰阳性分枝杆菌,由于诺卡菌中含有分枝菌酸成分,其抗酸染色可呈阳性,在临床上十分容易与结核分枝杆菌感染混淆。

诺卡菌抗酸染色呈弱阳性(图中淡紫红色分叉的菌体就是诺卡菌)

其次,肺部诺卡菌病还应特别注意与真菌感染相鉴别,如曲霉(Aspergillus)某些种、接合菌病(毛霉菌病)和新生隐球菌(Cryptococcusneoformans)病。分析至此,*教授和王新宇医生讨论后,考虑江伯肺部病变应该为鼻疽诺卡菌感染引起。

也就是说,真相只有一个,真正的致病菌既不是隐球菌,也不是结核杆菌,而是较为罕见的鼻疽诺卡菌。

*教医院住院,根据鼻疽诺卡菌的细菌敏感性,调整抗感染方案为:左氧氟沙星片0.5qd;利福平胶囊0.45qd;复方磺胺甲噁唑片2片tid;经过治疗,江伯胸闷气促、咳嗽咳痰的症状逐渐缓解,体温也保持正常,精神、胃口都逐渐好转起来。

年2月20日,江伯再一次来院复查随访,无发热、咳嗽、胸闷等不适,进一步检查示血象、肝肾功能均正常,肺CT显示胸水明显吸收,叮嘱江伯继续抗感染治疗,每3月来院随访。

年2月20日胸部CT

一波三折,江伯的病情终于找出最后的真相,“对因下药”后江伯慢慢恢复健康。

知识扩展包

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先后经历三次不同诊断,

诊断诺卡菌病为何那么难?

其一,肺部诺卡菌病的影像学表现多种多样,包括单个或多个结节、肺部肿块(有或无空洞)、网状结节性浸润、间质浸润、肺叶实变、胸膜下斑块和胸腔积液。因此,诺卡菌病在初始时常被误诊为结核病(因为病变常常累及肺上叶,并且诺卡菌属有弱抗酸性)、侵袭性真菌病和恶性肿瘤。

其二,可能与通过非侵入性方式获取的标本量不足有关;在一项病例系列研究中,肺部感染中有44%需要侵入性操作来确诊诺卡菌病。如果采取侵入性操作,85%~90%的标本培养结果为阳性。

其三,即使获取的标本量足够,在实验室中培养获得诺卡菌属也较困难。因此,如果怀疑存在诺卡菌感染,应告知临床实验室,以便其能够对送检标本使用特定培养基和染色操作,并确保充足的培养时间。

播散性诺卡菌病的抗菌治疗

对于常见的致病菌感染,前瞻性随机试验是确定最佳治疗方案的首选。然而对于播散性诺卡菌病来说,本身较为罕见,并且不同患者的临床表现存在多样性,所以对此展开前瞻性随机试验是难上加难。目前,对诺卡菌病的抗菌药物选择主要基于累积的回顾性经验、对动物模型的研究以及体外抗菌活性谱。

诺卡菌属某些种的临床分离株对抗生素的耐药性各异。因此,对严重感染患者应该使用2种或3种抗菌药物进行经验性覆盖。对于免疫功能正常宿主的皮肤感染,可使用单药治疗。如有条件,应该根据细菌药敏试验指导治疗。

回顾总结

当再次回顾江伯的整个治疗过程,我们能从中汲取什么经验呢?

对于肺部影像学有异常发现的患者,在没有获得最终的病原体鉴定前,临床工作者不应该想当然确认患者的诊断,即便是病理和培养提示一个诊断时,但如果治疗效果不佳,应该多问几个为什么?为什么江伯的病理提示隐球菌,血乳胶凝集试验却阴性,为什么分支杆菌培养阳性,按结核治疗效果却不理想。

其次,我们必须认识到,诺卡菌是一大类细菌,以往认为的诺卡菌感染首选磺胺治疗也有可能效果不佳,因此我们培养阳性时,需要做菌种鉴定,有条件的争取做诺卡菌的药敏试验。这样之后的治疗可能会更加顺利,少走弯路。

最后,还应该注意到,诺卡菌是一类很容易复发的细菌,治疗疗程应该尽量延长。严重的肺部感染需治疗6-12个月或更长时间。

女神说

*玉仙教授

医院感染科主任医师

问题1:诺卡菌的感染途径是什么?哪些人群容易患诺卡菌病?

问题2:除了肺部,诺卡菌感染还可常见于哪些部位呢?

问题3:病人江伯前后一共经历三次诊断,最终才到达真相,所谓一波三折,走了不少弯路,能请您再谈谈临床诊断肺诺卡菌时应该有哪些需要注意的吗?

参考文献:

[1]LedermanER,CrumNF.Acaseseriesandfocusedreviewofnocardiosis:clinicalandmicrobiologicaspects.Medicine;83(5):-.

[2]Brown-ElliottBA,BrownJM,ConvillePS,etal.ClinicalandlaboratoryfeaturesoftheNocardiaspp.basedoncurrentmoleculartaxonomy.ClinMicrobiolRev;19(2):-.

[3]UhdeKB,PathakS,McCullumI,Jr.,etal.Antimicrobial-resistantnocardiaisolates,UnitedStates,-.ClinInfectDis;51(12):-.

[4]WallaceRJ,Jr.,TsukamuraM,BrownBA,etal.Cefotaxime-resistantNocardiaasteroidesstrainsareisolatesofthecontroversialspeciesNocardiafarcinica.JClinMicrobiol.;28(12):-.

编选自《翁心华疑难感染病和发热病例》

病例原作者|王新宇*玉仙

病例编写|刘璐李发红

图文编辑|刘璐

音频剪辑|刘璐

审核|王新宇*玉仙

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